アレロック、アテレックとの販売名類似による取り違え注意

アレロック、アテレックのパンフレット

アレロック、アテレックとの販売名類似による取り違え注意

2019年12月、協和キリン、 EAファーマ、持田製薬はアレロック、アテレックの販売名類似による取り違えの注意を呼びかけました。

 「アレロック®錠・OD錠」と「アテレック®錠」を処方または調剤いただく際には 今一度、販売名、効能・効果等をご確認くださいますようお願い申し上げます。

アレロック、アテレックとの販売名類似による取り違え注意のお願いより

アレロック、アテレックを調剤する際に取り違えを防ぐ目的でPTPシートのデザイン変更をしていますが、取り違えの報告が後を絶ちません。

2009年1月から2018年12月の間に調剤での両剤の取り違え事例が計52件発生したと報告されています。

事例の内容を見てみると・・・

日本医療機能評価機構のヒヤリハットを見てみると名称類似による見間違いなどの調剤ミスなどが多いのですが、医療機関の処方ミスも多くみられます。

名称類似による見間違いなどの調剤ミス

全体的にはアテレック5mgとアレロック5mgの調剤ミスが多く見られます。

要因は名称類似により見間違い、繁雑な時間帯だったので急いで調剤した、焦り、作業手順の不履行など様々で現在繁忙期なので気をつけないといけないと思います。

改善策として

一文字鑑査の実施、声だし、指さし確認の徹底、薬品棚に『名称類似品あり注意』のラベル貼付などを挙げています。

患者さんがシートの色が違うと指摘され発見ケースも報告されています。

協和キリン、 EAファーマ、持田製薬は調剤時の取り違えを防ぐ目的でPTPシートのデザイン変更しています。

医療機関による処方ミスも・・・

患者さんに服薬指導する際に処方ミスだと判明するケースが報告されています。

  • 患者さんが血圧の薬が処方されると聴いていないとのことで、処方医に疑義したところ、処方変更となった。
  • 定期薬に臨時薬としてホクナリン錠、アテレック錠 7日分処方になり、監査時にアレロック錠ではないかと思い、疑義照会したところ、アレロック錠に変更になった。
  • アテレック錠5mgが処方になっていたが、処方内容が感冒症状の内容で5日分だったため、病院での入力ミスの可能性を疑い、患者さん本人にも血圧の薬が出る話は聞いたところ検査もしていないということで、病院に疑義照会し判明し処方が変更に
  • 痒み止めを希望していたのに、アテレックが 頓服として処方になっており疑義照会し判明し処方が変更に

他にもありますが、薬品名称が類似しているため、入力時に誤って入力した可能性があります。

このような事例をみると患者さんの中には嫌がる人もいますが、症状を確認する事が大切だと思います。

アテレック、アレロックの用法はそれぞれ違います

アテレックは降圧剤で1日1回5〜10mgを朝食後経口投与するお薬です。

アレロックは抗アレルギー薬で7歳以上の小児、成人に5mgを朝及び就寝前の1日2回経口投与するお薬です。

用法でも処方ミスの判断材料の1つになります。

 

 

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