「ノルバデックス」と「ノルバスク」の販売名類似による取り違え注意のお願い

「ノルバデックス」と「ノルバスク」のパンフレット

「ノルバデックス」と「ノルバスク」の販売名類似による取り違え注意のお願い

2020年3月、アストラゼネカ、ファイザーは販売名類似による取り違えを再度注意喚起しました。

薬剤を処方または調剤いただく際には、薬効および販売名等を今一度ご確認くださいますようお願い申し上げます。

今後ともご指導ご鞭撻の程、よろしくお願い申し上げます。

「ノルバデックス®」と「ノルバスク®」の販売名類似による取り違え注意のお願いより

以前から注意喚起をしているのもかかわらず・・・

2010年から医療事故の防止のため、現場の安全性を高める目的注意喚起をしています。

2018年8月にも注意喚起をしていました。

ただ、2018年8月から2019年11月の間に処方オーダシステムでの両薬剤の選択ミス事例などが薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に13件発生したと報告されています。

対策を!

アストラゼネカ、ファイザーは医療事故防止の為医療機関において、処方オーダシステム対策の導入を検討するようにお願いをしています。

そして、対策を導入済みの医療機関においても異動や非常勤の理由により、その対策について知らずに選択ミスが生じた事例も報告されています。

アストラゼネカ、ファイザーは間違って選択されないように表示方法の工夫をするように対策事例を示しました。

  • 販売名の類似した薬剤は、薬剤名称(一般的名称)に薬効を付けて表示し注意を促す

<抗女性ホルモン剤>ノルバデックス(タモキシフェンクエン酸塩)

<Ca拮抗薬>ノルバスク(アムロジピンベシル酸塩)

  • 販売名の類似した薬剤が選択された際に、ポップアップ画面等により、選択した薬剤に間違いがないか確認を促す

ノルバデックスを選択した場合:「抗乳癌剤ですがよろしいですか?」

ノルバスクを選択した場合:「高血圧・狭心症の薬ですがよろしいですか?」

  • 抗癌剤等のハイリスク薬は、薬剤名称に★等のマークを表示し注意を促す

変更前の表示:ノルバデックス錠10mg

変更後の表示:★ノルバデックス錠10mg

  • 抗癌剤等のハイリスク薬は、薬剤名称に色を付けて表示し注意を促す

「ノルバデックス®」と「ノルバスク®」の販売名類似による取り違え注意のお願いを参照

同じ悲劇が起こらない為にも改めて対策の周知徹底する事が大切です。

処方監査時、交付時にも!

そして、アストラゼネカ、ファイザーは、処方監査時、交付時や配薬時に注意するようお願いしています。

新しく処方された薬は患者に対して病歴や薬歴などを確認することが大切です。

どのような症状で受診したかでわかる可能性があります。

他にも受診した科によってわかると思います。

間違いやすい薬だと知る事が大切です。

今回は「ノルバデックス」と「ノルバスク」の販売名類似による取り違え注意の事を書かせて頂きました。

第一段階として、取り違えが起こりやすい薬だと知る事が大切です。

知っているか、知らないかでも全然違います。

そして、この情報を共有することで同じ間違いをしないよう対策をすることが大切です。

是非、対策をしていないようなら良い機会なのですぐに取り掛かることをおすすめします。

そして、研修などして医療事故対策に活用してください。

最後まで読んで頂きありがとうございました。

 

 

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