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2019 年 11 月、キッセイ薬品工業、 第一三共、鳥居薬品は「ユリーフ」と「ユリノーム」の取り違えしないよう注意喚起を呼びかけました。
2011 年 9 月にも注意喚起を呼びかけましたが、2019年9月20日までに調剤時の取り違え事例が19件 報告されて再度注意を呼びかけた形になっています。
「販売名類似による取り違え」につきまして、既に 2011 年 9 月に注意喚起しておりますが、注意喚起発出後も 2019年9月20日までに「販売名類似による処方誤り及び調剤時の取り違え」事例が19件 報告*されております。また、発生年月不明の事例が 1 件報告*されております。
「ユリーフ®」と「ユリノーム®」の 販売名類似による取り違え注意のお願いより
確かに最初の2文字だけで判断すると間違います。
ユリーフの規格はユリーフ錠 2 mg、ユリーフ錠 4mg、ユリーフOD錠 2 mg、ユリーフOD錠 4mgです。
ユリノームの規格はユリノーム錠 25 mg、ユリノーム錠 50mgです。
ｍｇが違うので規格を確認することが大切です。
日本医療機能評価機構のヒヤリハットを見てみるとユリーフの規格や剤型の違いでのヒヤリハットが27件報告されています。
内容は
現在勤めている薬局の場合、門前や日頃から来る処方せんではユリーフ錠４ｍｇが採用になっているので間違えることはありませんが、日頃受付しない医療機関でユリーフ２ｍｇが処方せんに記載されていてドキっとしたことがあります。
その時はユリーフ２ｍｇがあるということが知らなかったのもあると思います。
日頃から薬局で採用されている規格以外はあるのか確認することも大切になってきます。
調剤した時に添付文章を捨てずポケットに入れて時間がある時に見ることをおすすめします。
ユリーフとコニールの取り違えが日本医療機能評価機構のヒヤリハットで６件報告されています。
コニールの規格はコニール錠２、コニール錠４、コニール錠８とあります。
報告だとユリーフ錠２ｍｇとコニール錠２、ユリーフ錠４ｍｇとコニール錠４と取り違えたとしています。
ユリーフとコニールが劇薬なのと規格が似ているから間違えるのかもしれません・・・。
ユリーフとシロドシンの取り違えが日本医療機能評価機構のヒヤリハットで10件報告されています。
シロドシンはユリーフのジェネリックになります。
ユリーフのところシロドシンで調剤したケース、シロドシンのところをユリーフで調剤したケースがあります。
ヒヤリハットの報告では忙しい為起こってしまったのが大多数です。
ヒューマンエラーは起こるものですが、起こさないように努力する必要です。
調剤業務をしている以上起こる可能性があります。
どのような環境でどんな問題が起ったのか知る事で防げるケースもあります。
疲れ、体調不良によっても集中力が変わってきます。
今回の呼びかけで調剤業務を考えるきっかけになれたらいいと思います。
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